(नियम ३ सँग सम्बन्धित)
इजाजतपत्रको लागि दिईने दरखास्त

विषय – इजाजतपत्र पाऊँ भन्ने बारे ।

श्री कार्यान्वयन समिति                                                                                                                    दरखास्तवालाको फोटो
निर्माण तथा यातायात मन्त्रालय,

निर्माण व्यवसाय ऐन, २०५५ तथा निर्माण व्यवसाय नियमावली, २०५६ बमोजिम सार्वजनिक निर्माण कार्य गर्नको लागि इजाजतपत्र पाउन निम्न विवरण भरी यो दरखास्त पेश गरिएको छ –

१. दरखास्त पेश गर्ने फर्म वा कम्पनीको,–
नाम –
ठेगाना –
पोष्ट बक्स –
टेलिफोन नं. –                                      फ्याक्स नं.–                                              ईमेल –

२. फर्म वा कम्पनीको प्रकृति
प्राईभेट    लिमिटेड                             पब्लिक लिमिटेड
कम्पनी                                                   कम्पनी
एकलौटी                                               साझेदारी
(कोष्ठमा रेजा लगाउनु पर्नेछ)

३. सम्पर्कको लागि फर्म वा कम्पनीको आधिकारीक व्यक्तिको –
नाम थर –
ठेगाना – पोष्ट बक्स –
टेलिफोन – फ्याक्स – ईमेल –

४. फर्म वा कम्पनीको विवरण –
दर्ता नं. – दर्ता मिति –
अधिकृत पूँजी – जारी पूँजी –
दर्ता गर्ने कार्यालयको नाम र ठेगाना –

५. इजाजतपत्र लिन चाहेको वर्ग –
(नियम १० बमोजिमको वर्ग मध्ये कुनै एक)

६. समूहीकरण हुन चाहेको समूह –

७. आर्थिक श्रोतको विवरण –

द्रष्टव्य – यस विवरणमा उल्लिखित सवारी साधन तथा मेशिनरी औजारहरुको स्वामित्वको कागजात (दर्ता
प्रमाणपत्र) र उक्त मेशिनरी औजारहरु चालु हालतमा रहेको छ भनी मेकानिकल ईन्जिनियरद्वारा
प्रमाणित भएको हुनु पर्नेछ ।
१०.यस अघि सम्पन्न गरेको कामको विवरण ः

क.
ख.
ग.
यस दरखास्त फाराममा उल्लिखित सम्पूर्ण व्यहोरा ठीक सा“चो छ । झुठ्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।
निर्माण व्यवसायीको छाप
दरखास्तवालाको,–
दस्तखत –
मिति –
द्रष्टव्य -यस दरखास्त फारम साथ दरखास्त फारममा उल्लेख भएको व्यहोरा पुष्टि गर्न सम्बन्धित
कागजातको प्रमाणित प्रतिलिपी संलग्न गर्नु पर्नेछ र कार्यालयले माग गरेको बखत सक्कल
कागजात पेश गर्नु पर्नेछ ।